Nom i llinatges*
DNI o NIF*
Data de Naixement*
Adreça*
Població*
Codi Postal*
Telèfon* Correu electrònic*
Selecciona el tipus de membre Membre de ple dretSimpatitzant
Selecciona el tipus de quota Normal – (50€ anuals / 25€ semestrals)Reduïda (Jubilats, aturats i estudiants) – (36€ anuals / 18€ semestrals)Familiar (3 o més membres) – (120€ anuals/ 60€ semestrals) Selecciona la freqüència AnualSemestral
Nom de l’entitat IBAN
Accept expressament els termes de la clàusula de tractament de dades. D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, les dades que figuren en aquest formulari s’inclouran en un fitxer automatitzat del qual és titular l’Assemblea Sobiranista de Mallorca (ASM) i es podran utilitzar per gestionar la teva col·laboració i la tramesa d’informació sobre activitats de l’ASM i d’entitats col·laboradores. En qualsevol moment, mitjançant una petició escrita, pots exercir el dret d’accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició de les dades que hagis facilitat. Si en qualsevol moment vols revocar el teu consentiment a qualsevol dels termes anteriorment esmentats, ho pots comunicar per correu electrònic a l’adreça asm@assembleamallorca.cat, o bé per correu postal a Assemblea Sobiranista de Mallorca, Carrer de Sant Sebastià, 51, 07300 Inca